Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Данни на съобщителяИмеEmail или тел. номер *Вие сте:Моля изберетеМедицинско лицеФармацевтПациентДругоДанни на пациентаИнициали на пациентаДата на ражданеВъзрастПолМоля изберетеМъжЖенаПодробно описание на страничното действие (резултати от прегледа, лечение на страничното действие): *Критерии за сериозността на страничното действие:смърт на пациентаживотозастрашаващопациентът е бил хоспитализиран или болничното му лечение е било удълженоинвалидизиране или сериозно увреждане на здраветовродени аномалии, малформациинито едно от посоченитеДанни на подозираното лекарство *Подозирано лекарствоНачало на лечениетоКрай на лечениетоПаралелно прилагани лекарства и анамнеза:WebsiteИзпрати
